Причины, симптомы, степени и лечение увеличения щитовидной железы у пациентов

Что такое увеличение щитовидной железы

Увеличение щитовидной железы — клинический признак различных заболеваний этого органа с разными причинами. В народе такое увеличение называют «зобом», так как на шее появляется заметное выпуклое образование, напоминающее зоб у птиц.

Наиболее частая причина зоба — снижение функции щитовидной железы из-за нехватки йода (гипотиреоз). Явный гипотиреоз диагностируется у 2–5% населения России, легкие симптомы наблюдаются у 20–40%. Заболевания щитовидной железы встречаются у женщин в пять раз чаще, чем у мужчин, а молодые люди страдают от этого реже, чем пожилые. Часто гипотиреоз остается незамеченным, так как его симптомы — общее снижение жизненного тонуса, усталость, чувствительность к холоду, ломкость и выпадение волос — не специфичны и могут указывать на множество других заболеваний.

Врачи отмечают, что увеличение щитовидной железы, или зоб, может быть вызвано различными факторами, включая недостаток йода, аутоиммунные заболевания и опухоли. Симптомы заболевания часто включают ощущение давления в горле, затрудненное глотание и изменение голоса. В некоторых случаях увеличение железы может быть бессимптомным. Специалисты выделяют несколько степеней увеличения: от легкого увеличения, когда орган не виден, до выраженного зоба, заметного невооруженным глазом. Лечение зависит от причины и степени заболевания. Врач может рекомендовать наблюдение, медикаментозную терапию или хирургическое вмешательство. Важно своевременно обратиться к специалисту для диагностики и выбора оптимального метода лечения.

Щитовидная железа, симптомы заболевания | Проблемы с щитовидкой

Причины увеличения щитовидной железы

К основным причинам увеличения щитовидной железы относятся:

• Недостаток йода и других микроэлементов (например, фтора и селена) в рационе и воде.
• Неблагоприятная экологическая ситуация, когда токсичные вещества из окружающей среды негативно влияют на работу щитовидной железы.
• Присутствие в крови ингибиторов синтеза тиреоидных гормонов, таких как сульфаниламиды, аминосалициловая кислота и резорцин. Некоторые вещества, снижающие выработку гормонов щитовидной железы, содержатся в репе и соевых продуктах.
• Дефицит витаминов, особенно витамина D.
• Бактериальные инфекции, которые могут угнетать функцию щитовидной железы.
• Хронические стрессы.
• Низкая физическая активность.
• Генетическая предрасположенность.
• Заболевания гипофиза и гипоталамуса, гормоны которых регулируют работу щитовидной железы.

Эти причины могут привести к развитию одного из трех синдромов, связанных с увеличением щитовидной железы:

• Гипотиреоз. Недостаток йода в рационе снижает выработку тиреоидных гормонов, что заставляет щитовидную железу работать активнее и увеличиваться. Гипотиреоз бывает первичным, когда нарушена функция самой щитовидной железы, и вторичным, связанным с заболеваниями гипофиза и гипоталамуса, а также дефицитом тиреотропного гормона, вырабатываемого гипофизом.
• Гипертиреоз. В этом случае наблюдается избыточная выработка тиреоидных гормонов. Причинами могут быть Базедова болезнь (диффузный токсический зоб), тиреоидит (воспаление щитовидной железы) или опухоли, затрагивающие щитовидную железу, гипофиз и гипоталамус. При гипертиреозе ускоряются обменные процессы в организме.
• Эутиреоз. При этом состоянии щитовидная железа увеличена, но уровень гормонов в крови остается в пределах нормы. Организм компенсирует дефицит йода, увеличивая выработку тиреотропного гормона гипофизом, что поддерживает функцию щитовидной железы. Эутиреоидный зоб часто развивается в период полового созревания, беременности или после менопаузы.

Зоб может быть диффузным, когда щитовидная железа увеличивается равномерно, и узловым, с образованием локальных автономных узлов. Узловой зоб чаще встречается у людей старше 50 лет. На фоне недостатка йода некоторые тиреоциты теряют контроль со стороны тиреотропного гормона, что приводит к образованию узлов в ткани железы.

Увеличение щитовидной железы классифицируется на эндемический и спорадический зоб в зависимости от причин его возникновения. Эндемический зоб возникает из-за нехватки йода в окружающей среде: в пище, почве и т.д. Спорадический зоб развивается у людей, живущих в районах с достаточным содержанием йода. Как и эндемический, он может быть диффузным или узловым, а также смешанным. В этом случае факторами, способствующими развитию заболевания, могут быть плохая экология, воздействие радиации, неблагоприятная наследственность и прием определенных медикаментов.

Симптомы увеличения щитовидной железы

Общие признаки дисфункции щитовидной железы включают:

• Изменение веса: увеличение или уменьшение без изменений в рационе и режиме питания.
• Нарушения сердечного ритма.
• Постепенное выпадение волос.
• Проблемы с терморегуляцией: озноб или чувство жара.
• Быстрая утомляемость и постоянная усталость.
• Повышенная раздражительность и нарушения сна.
• Изменения менструального цикла у женщин и проблемы с потенцией у мужчин.
• Зрительные расстройства.
• Тошнота, рвота и расстройства пищеварительной системы (запоры, диарея).

Нарушения функции щитовидной железы могут проявляться в двух формах: гипотиреоз, при котором уровень тиреоидных гормонов снижен, и гипертиреоз (тиреотоксикоз), характеризующийся избыточным производством гормонов. Симптомы увеличения щитовидной железы варьируются в зависимости от формы.

Признаки гипотиреоза:

• Увеличение веса из-за замедления обмена веществ.
• Сухость, ломкость и выпадение волос.
• Чувствительность к холоду, озноб.
• Отечность лица, век и конечностей.
• Снижение аппетита.
• Сухость во рту.
• Замедленный сердечный ритм: пульс ниже 60 ударов в минуту.
• Пониженное артериальное давление.
• Тошнота, рвота, запоры, метеоризм.
• Повышенный уровень холестерина в крови.
• Общая слабость, заторможенность, сонливость.
• Затрудненное дыхание, охриплость, нарушения слуха.
• Депрессия и подавленное настроение.
• Головные боли.
• Сухость, шелушение, бледность или желтушность кожи.
• Ощущение покалывания в кистях рук.
• Нарушения менструального цикла у женщин.
• Признаки анемии.
• Проблемы с памятью и сниженная работоспособность.

Признаки гипертиреоза:

• Потеря веса при нормальном питании и повышенном аппетите.
• Ускорение сердечного ритма: пульс более 90 ударов в минуту.
• Повышение артериального давления, одышка.
• Истончение волос и ломкость ногтей, ранняя седина.
• Плохая переносимость жары и повышенное потоотделение.
• Влажная кожа, иногда с нарушением пигментации.
• Чувство жажды и частое мочеиспускание.
• Проблемы с пищеварением: рвота, диарея, запоры.
• Мышечная слабость и быстрая утомляемость.
• Тремор рук.
• Зрительные расстройства: светобоязнь, слезотечение, развитие пучеглазия.
• Проблемы с половой функцией.
• Повышенная возбудимость, нервозность, раздражительность, беспокойство и страх.
• Нарушения сна.

Чаще всего проявляются лишь некоторые из перечисленных симптомов. У пожилых людей выраженные симптомы могут отсутствовать. Нарушения слуха при гипофункции щитовидной железы возникают из-за отека евстахиевой трубы. При эутиреоидном зобе (нормальный уровень гормонов в крови) основной жалобой является косметический дефект и дискомфорт в области шеи. Значительное увеличение железы может давить на близлежащие сосуды и органы. При сдавливании трахеи возникают кашель и одышка, а при сдавливании пищевода – трудности и болезненные ощущения при глотании, особенно твердой пищи. Дискомфорт может возникать при ношении шарфов и одежды с высокими воротниками.

При воспалении железы или кровоизлиянии в узловой зоб появляются боли в области шеи, повышается температура, и зоб быстро увеличивается в размерах.

Практически всегда наблюдаются симптомы, касающиеся нервной системы. Человек становится раздражительным, нервным, вспыльчивым и подверженным перепадам настроения. При гипертиреозе это может сопровождаться повышенной физической активностью и агрессией. Часто наблюдается мелкий тремор пальцев, который усиливается при вытягивании рук. У детей могут возникать тики — непроизвольные движения мышц лица и конечностей.

Другим характерным признаком являются изменения в работе сердечно-сосудистой системы. Повышенная функция щитовидной железы сопровождается тахикардией, а пониженная – брадикардией. Эти признаки часто предшествуют визуальному увеличению железы. Одышка при гипертиреозе обычно не связана с сердечной деятельностью, а возникает из-за постоянного чувства жара. Типично повышение систолического (верхнего) давления, в то время как диастолическое (нижнее) давление может оставаться в норме. При длительном гипертиреозе без лечения существует риск развития остеопороза.

Гиперфункция щитовидной железы всегда сопровождается сильной потливостью всего тела. Кожа становится тонкой, влажной и склонной к покраснению, возможен зуд. Мышечная слабость чаще всего затрагивает мышцы рук и плечевого пояса.

Характерным признаком диффузного зоба является эндокринная офтальмопатия, возникающая в результате аутоиммунного поражения щитовидной железы (Базедовой болезни). На ранних стадиях отмечаются сухость глаз, светобоязнь и отечность век. В дальнейшем наблюдается выпячивание глазных яблок и ограничение их подвижности, может развиться экзофтальм (неполное смыкание верхних и нижних век).

Увеличение щитовидной железы, или зоб, вызывает множество обсуждений среди людей, сталкивающихся с этой проблемой. Многие отмечают, что симптомы могут быть разнообразными: от ощущения давления в горле до изменений в весе и настроении. Часто люди не придают значения легкому дискомфорту, что может привести к запущенным случаям. Важно понимать, что причины увеличения могут быть различными — от недостатка йода до аутоиммунных заболеваний.

Лечение зависит от степени заболевания: в легких случаях достаточно корректировать рацион, добавив продукты, богатые йодом, в то время как более серьезные случаи могут требовать медикаментозной терапии или даже хирургического вмешательства. Люди советуют не игнорировать симптомы и регулярно проверять уровень гормонов, чтобы избежать осложнений и сохранить здоровье.

Щитовидная железа, ГИПОТИРЕОЗ: причины, симптомы и лечение. Малоизвестные признаки Гипотиреоза.

Как определить увеличение щитовидной железы?

Обычный объем щитовидной железы составляет около 25 мл у мужчин и 18 мл у женщин. При различных заболеваниях размер железы может увеличиваться, так как она начинает работать активнее, вырабатывая избыточное количество гормонов или пытаясь поддерживать их уровень.

Чтобы проверить состояние щитовидной железы, положите руку на шею так, чтобы большой палец находился с одной стороны от хряща, а остальные четыре пальца — с другой. В этом положении можно ощутить мягкое образование — щитовидную железу. В норме её длина сопоставима с длиной крайней фаланги большого пальца (где расположен ноготь). Железа должна быть мягкой и эластичной, а также двигаться вместе с хрящом при глотании. Если размеры железы увеличены, а её структура кажется плотной или в ней имеются узловые образования, стоит обратиться к врачу-эндокринологу для дальнейшего обследования.

Тест на определение уровня йода в организме

Для проверки уровня йода в организме можно использовать 3-5%-ный йод. Нанесите йодную сетку на ночь на участок кожи, избегая области щитовидной железы. Это может быть грудная клетка, нижняя часть живота или бедро. Если к утру сетка исчезнет или станет значительно бледнее, это указывает на нехватку йода. Если цвет сетки останется практически неизменным в течение суток, это может свидетельствовать о его избытке.

Для повышения точности теста выполните несколько линий йода на предплечье перед сном: одну тонкую, одну чуть толще и одну толстую. Если к утру исчезнет только тонкая линия, уровень йода в норме. Если исчезнут две более толстые линии, стоит обратить внимание на состояние щитовидной железы. Полное отсутствие следов на коже указывает на явный дефицит йода.

10 СТОП продуктов, если у вас проблемы с щитовидкой❌

Степени увеличения щитовидной железы

В нормальных условиях щитовидная железа не видна и не ощущается при пальпации.

Самая простая классификация размеров зоба, используемая Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ), делит увеличение щитовидной железы на три степени:

• Нулевая степень: зоб отсутствует, железа прощупывается, размеры долей соответствуют длине ногтевых фаланг больших пальцев.
• Первая степень: увеличение железы ощущается, но зоб не виден при обычном положении головы.
• Вторая степень: зоб ощутим и виден невооруженным глазом.

В России широко применяется классификация профессора О.В. Николаева, которая выделяет пять степеней зоба с соответствующими клиническими проявлениями:

1. Первая степень: щитовидная железа не имеет видимых изменений, пальпируемых изменений нет, но при глотании виден перешеек, соединяющий доли железы.
2. Вторая степень: доли железы хорошо прощупываются и становятся заметными во время глотания, однако контуры шеи остаются прежними.
3. Третья степень: зоб и перешеек становятся хорошо видимыми, шея утолщается, но выраженного дискомфорта это пока не вызывает.
4. Четвертая степень: зоб продолжает увеличиваться, контуры шеи значительно изменяются, очертания долей железы становятся видимыми даже в состоянии покоя.
5. Пятая степень: зоб достигает больших размеров и начинает оказывать давление на соседние органы: трахею, пищевод, кровеносные сосуды, голосовые связки. Это может вызывать одышку, затруднения при жевании и глотании, ощущение тяжести в груди, головные боли и изменения голоса.

Наиболее точно определить размеры щитовидной железы позволяет ультразвуковое исследование, так как визуальный осмотр может быть неточным из-за различных факторов, таких как развитие шейной мускулатуры, толщина жировой прослойки и расположение железы. Объем железы рассчитывается по формуле:

Объём одной доли = (длина) × (ширина) × (толщина) × 0,48.

После этого объемы обеих долей суммируются. Размеры перешейка не имеют значительного диагностического значения.

Чем грозит увеличение щитовидной железы?

Патологии щитовидной железы нарушают обменные процессы: белковый, углеводный и жировой, а также негативно сказываются на работе нервной и сердечно-сосудистой систем.

Игнорирование лечения может привести к серьезным и угрожающим жизни последствиям:

• Увеличенная щитовидная железа может давить на соседние органы, что вызывает нарушения кровообращения и затруднения в дыхании и глотании.
• В сердечно-сосудистой системе могут возникать сбои в ритме сердца (тахикардия, брадикардия, аритмия) и колебания артериального давления.
• Нервная система может проявлять неустойчивость, трудности в контроле эмоций и предрасположенность к депрессиям.
• Большой зоб является заметным косметическим дефектом.
• При гипертиреозе (тиреотоксикозе) существует риск тиреотоксического криза, который характеризуется резким выбросом тиреоидных гормонов в кровь. В такой ситуации необходима срочная госпитализация, так как тяжелый криз может привести к летальному исходу.

Диагностика увеличения щитовидной железы

К основным процедурам, необходимым для установления диагноза, относятся:

• Врачебный осмотр. Эндокринолог выслушивает жалобы пациента и проводит пальпацию щитовидной железы. При поверхностной пальпации определяются размеры органа и характер его увеличения (диффузное или узловое). Глубокая пальпация позволяет оценить консистенцию железы (мягкая или плотная), наличие болезненности и пульсации (в норме эти признаки отсутствуют), а также подвижность. Здоровая щитовидная железа должна быть мягкой, подвижной, с однородной консистенцией и гладкой поверхностью, без спаянности с окружающими тканями.

• Анализ крови на гормоны. Для диагностики заболеваний щитовидной железы определяют уровень тиреотропного гормона (ТТГ), а также гормонов Т4 и Т3. Тиреотропный гормон вырабатывается гипофизом и регулирует функцию щитовидной железы. Повышенный уровень этого гормона указывает на её пониженную активность. Тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3) в основном находятся в крови в связанном состоянии и зависят от сывороточных белков. Гормональная активность щитовидной железы определяется по концентрации свободных Т3 и Т4. Повышенные уровни тироксина и трийодтиронина наблюдаются при гиперфункции железы (гипертиреозе и тиреоидите), а пониженные – при гипотиреозе.

• УЗИ щитовидной железы. Ультразвуковое исследование позволяет определить размеры железы, степень её увеличения, а также наличие или отсутствие узловых образований.

При обнаружении узлов в щитовидной железе размером более 1 см могут быть назначены дополнительные исследования:

• Пункционная биопсия. Этот метод применяется при подозрении на опухоль. Проводится цитологический и гистологический анализ клеток, взятых из уплотнения в железе.

• Магнитно-резонансная и компьютерная томография. Эти методы обладают высокой информативностью по сравнению с УЗИ. Они позволяют оценить расположение, размеры, контуры и структуру щитовидной железы, а также плотность узлов.

• Радиоизотопное исследование (сканирование). Этот метод помогает определить размер и форму органа, а также активность узловых образований. Результаты этого исследования могут дать представление о наличии или отсутствии злокачественного процесса в железе.

• Изучение поглощения щитовидной железой радиоактивного йода. Этот метод применяется в редких случаях.

Также могут быть назначены общие исследования и анализы:

• Общий анализ крови;
• Общий анализ мочи;
• Биохимический анализ крови для определения уровня билирубина, ферментов печени, мочевины, креатинина, сывороточных белков и др.;
• Определение уровня холестерина: при гиперфункции железы уровень холестерина обычно снижен, а при гипофункции – повышен. Однако высокий уровень холестерина может быть вызван и другими заболеваниями (наиболее информативно использование этого показателя при диагностике у детей);
• Рентгенография грудной клетки. При значительных размерах зоба и его загрудинном расположении рентген позволяет оценить степень увеличения железы и состояние пищевода и трахеи;
• Электрокардиограмма и другие исследования.

Методы диагностики подбираются индивидуально, исходя из анамнеза и особенностей патологии.

Лечение увеличения щитовидной железы

Своевременное и правильное лечение может снизить размер железы до естественных показателей и восстановить её нормальную работу. Главная задача — нормализовать уровень тиреоидных гормонов.

Лечение гипотиреоза

В качестве заместительной терапии применяются препараты, содержащие гормоны щитовидной железы. К ним относятся Левотироксин натрия, Эутирокс, Лиотиронин и Трийодтиронин. Дозировка этих средств определяется индивидуально на основе результатов медицинского обследования. Эти препараты также назначаются при новообразованиях в щитовидной железе, используются как супрессоры при диффузном нетоксическом зобе и помогают предотвратить рецидивы после хирургического удаления части железы.

При первичной гипофункции и эндемическом зобе необходимо контролировать уровень тиреотропного гормона. При вторичном гипотиреозе следует следить за показателями свободного Т4.

Тиреоидные гормоны требуют осторожности при использовании у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как ишемия, стенокардия и гипертония, а также при нарушениях работы печени и почек. В период беременности потребность в этих гормонах увеличивается на 30–45%.

Лечение гипертиреоза

Существует три основных метода лечения гиперфункции щитовидной железы: медикаментозная терапия, хирургическое вмешательство (удаление всей железы или её части) и лечение радиоактивным йодом, который разрушает избыточные ткани и узловые образования.

Медикаментозное лечение включает тиреостатики, снижающие активность щитовидной железы. К таким препаратам относятся Пропилтиоурацил, Пропицил, Мерказолил, Тиамазол, Тирозол и некоторые препараты лития. Препараты йода предотвращают высвобождение гормонов Т3 и Т4 из щитовидной железы, а также подавляют их синтез, захват йода и превращение тиреоидных гормонов в активную форму. Противопоказаниями к их применению являются серьезные заболевания печени, лейкопения и период грудного вскармливания.

Лечение радиоактивным йодом рекомендуется пациентам старше 40 лет. Этот метод имеет свои сложности, так как подобрать правильную дозировку и предсказать реакцию щитовидной железы бывает непросто. Часто после нормализации функции щитовидной железы может развиться гипотиреоз, что потребует дальнейшей поддерживающей терапии.

Хирургическое вмешательство необходимо в следующих случаях:

• Узлы в щитовидной железе, превышающие 2,5–3 см;
• Кисты размером более 3 см;
• Аденома щитовидной железы;
• Узловой зоб, расположенный за грудиной;
• Подозрение на злокачественное новообразование.

Профилактика увеличения щитовидной железы

При жизни в йододефицитных регионах рекомендуется использовать йодсодержащие препараты, включать в рацион продукты, богатые йодом, и заменять обычную поваренную соль на йодированную. Прием йодных препаратов следует осуществлять регулярно и курсами, желательно под контролем врача, так как избыток йода может быть столь же опасен, как и его нехватка. Особенно осторожными должны быть пожилые люди с увеличенной щитовидной железой и те, кто страдает узловым зобом.

Продукты с высоким содержанием йода:

• Морская капуста (в сушеном, замороженном или консервированном виде);
• Рыба;
• Все виды морепродуктов: креветки, кальмары, мидии, моллюски;
• Зародыши зерен, хлеб из муки низкого сорта и отрубей.

Чтобы восполнить нехватку йода, эти продукты следует употреблять регулярно, а не время от времени. Длительная термическая обработка может значительно снизить содержание йода в пище.

Некоторые овощи и бобовые содержат вещества, которые негативно влияют на усвоение йода организмом. Они мешают его поступлению в щитовидную железу или замедляют активность ферментов, участвующих в производстве тиреоидных гормонов. К таким продуктам относятся репа, брюква, редис, укроп и фасоль.

Питание при гипотиреозе

При гипотиреозе важно снизить калорийность питания, особенно углеводов и насыщенных жиров, содержащих холестерин. Белковая пища должна соответствовать физиологическим потребностям организма. Также следует правильно организовать режим отдыха; полезно проводить отпуск на море.

Питание при гипертиреозе

При тиреотоксикозе наблюдается ускорение основного обмена, что приводит к увеличению расхода энергии. Рекомендуется придерживаться высококалорийного рациона с сбалансированным содержанием белков, углеводов и жиров. Особое внимание стоит уделить легко усваиваемым белкам, среди которых молочные продукты занимают лидирующие позиции. Они также являются отличным источником кальция, потребность в котором у людей с гипертиреозом значительно возрастает.

При гиперфункции щитовидной железы важно обеспечить достаточное количество витаминов и микроэлементов в рационе. Рекомендуется ограничить потребление продуктов и напитков, возбуждающих сердечно-сосудистую и центральную нервную систему, таких как крепкий кофе, чай, шоколад, какао, пряности, а также наваристые мясные и рыбные бульоны. Лучше всего перейти на дробное питание, принимая пищу 4-5 раз в день, и следить за достаточным потреблением воды. Полезными напитками будут отвары шиповника и пшеничных отрубей, а также разбавленные фруктовые соки (за исключением сливового, абрикосового и виноградного).

Вопрос-ответ

Каковы симптомы увеличения щитовидной железы?

Симптомы увеличения щитовидной железы, или зоба, могут включать видимое увеличение области шеи, затрудненное дыхание или глотание, ощущение давления в горле, а также изменения в уровне гормонов, что может проявляться в виде усталости, изменения веса, повышенной чувствительности к холоду или теплу, и изменений в настроении. В некоторых случаях могут наблюдаться и другие симптомы, связанные с гипертиреозом или гипотиреозом.

Каковы симптомы увеличения щитовидной железы первой степени?

1 степень – увеличение щитовидной железы определяется пальпаторно, но визуально не заметно. 2 степень – увеличение железы определяется визуально и пальпаторно. 3 степень – выраженное увеличение железы, создающее деформацию шеи.

Что делать, если щитовидка увеличивается?

Если вы обнаружили, что щитовидная железа увеличена или у вас наблюдаются вышеперечисленные симптомы, обратитесь к врачу-эндокринологу. Он осмотрит щитовидную железу, даст направление на анализы и назначит лечение. Никогда не занимайтесь самолечением заболеваний щитовидной железы.

Что провоцирует рост узлов щитовидной железы?

Причины возникновения узлов в щитовидной железе: недостаток йода в пищевом рационе, воздействие ионизирующего облучения на организм, токсические отравления, отягощенная наследственность.

Советы

СОВЕТ №1

Регулярно проходите медицинские обследования. Увеличение щитовидной железы может быть связано с различными заболеваниями, поэтому важно регулярно проверять уровень гормонов и состояние железы у врача.

СОВЕТ №2

Обратите внимание на симптомы. Если вы заметили изменения в весе, уровне энергии, или возникли проблемы с глотанием и дыханием, не откладывайте визит к врачу для диагностики.

СОВЕТ №3

Следите за своим питанием. Убедитесь, что ваш рацион богат йодом, который необходим для нормальной работы щитовидной железы. Включайте в меню морепродукты, молочные продукты и яйца.

СОВЕТ №4

Изучите методы управления стрессом. Хронический стресс может негативно влиять на здоровье щитовидной железы, поэтому практикуйте релаксацию, медитацию или занятия спортом для снижения уровня стресса.